Согласие на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных

________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

________________________________________
(номер телефона)

Я даю письменное согласие на обработку своих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе
обществу с ограниченной ответственностью «Дельта фертилити клиник»

(наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

199034, город Санкт-Петербург, лн. 13-Я В.О., дом 10, литер А, помещение 1-Н, этаж 1 офис 102, ИНН 7801685623 ОГРН 1207800090684

(адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

с целью: запись на примем к врачу; подготовку, заключение и исполнение договора, стороной которого либо выгодоприобретателем (заказчиком, пациентом, донором, суррогатной матерью, агентом)

(цель обработки персональных данных)

на обработку персональных данных:

фамилия, имя, отчество;
год рождения;
месяц рождения;
дата рождения;
место рождения;
семейное положение;
адрес электронной почты;
адрес места жительства;
адрес регистрации;
номер телефона;
СНИЛС;
ИНН;
гражданство;
данные документа, удостоверяющего личность на территории Российской Федерации;
Специальные категории персональных данных: Сведения о состоянии здоровья.

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

с персональными данными будут совершаться следующие действия:

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

сбор;
запись;
систематизацию;
накопление;
хранение;
уточнение (обновление, изменение);
извлечение;
использование;
передачу (предоставление, доступ);
обезличивание;
удаление;
уничтожение.

персональные данные будут обрабатываться с использованием способов: смешанная; с передачей по внутренней сети юридического лица; с передачей по сети Интернет (https://df.clinic - сведения об информационных ресурсах оператора, посредством которых будут осуществляться действия с персональными данными субъекта персональных данных);

(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует до достижения цели обработки персональных данных либо утраты необходимости достигать эту цель.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме в адрес Оператора обработки персональных данных.

________________________________________
(подпись субъекта персональных данных или его представителя)

________________________________________
(расшифровка подписи)

«____»_____________20___г.